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平成 年 月 日 殿 |
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住所 氏名 印 |
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物 件 名 |
部屋番号 |
号室 |
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精算額 円 |
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内 訳 |
数 量 |
単 価 |
金 額 |
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畳（大） |
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〃（小） |
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襖（両面） |
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〃（片面） |
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〃（天袋） |
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水道代 |
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小 計 |
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敷金預り金 小 計 差引残高 |
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（￥ ）−（￥ ）＝（￥ ） |
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備 考 |
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氏 名 印 |
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