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根管治療

 

 

根管って何?

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歯は饅頭と同じです。 皮が有って、アンコが入っているんです。そのアンコが入っている部分を根管と呼びます。

そしてアンコの事を歯髄と言います。通常触ると飛びあがる程に痛いので”神経”と言います。しかし、神経組織のみでは無くて、細胞も血管もあるれっきとした体の一部の組織です。

どんな時に根管治療が必要なの?

この歯髄は非常に大切なもので、できるならば健全な状態に保ちたいものです。ところが、虫歯を作ってしまい、夜も寝られないような状態になりますと、細菌感染により、壊死つまり、腐ってしまいます。この状態になると根管治療が必要になります。又、一度、根管治療を行ったにもかかわらず、空洞等の存在によって、痛みが出た場合に、再度の根管治療を行わなければならない場合もあります。

しかし、現在では、痛みが無ければ、ある程度酷い虫歯でも出来る限り歯髄は保存、つまり神経はとらないようにしています。実際には、3ミックスを使用したり水酸化カルシウム製剤、ドックスベストセメントを使用して、虫歯である部分を硬化させる方法をとります。

根管治療とはどんな治療?

簡単に言うと、根の中の壊死物質を除去して、根の中から根の先の穴にピッタリとフタをして根の中に人工物を詰め込み歯を残す治療です。その後は土台を作って冠を被せる事が多いです。

根管治療の治療順序 

    1、壊死歯髄の除去 先ずは、虫歯になってしまった部分を削って、腐ってしまった歯髄組織を露出させます。 薬剤を使って消毒等をしながら、腐ってしまった歯髄組織を除去します。
    2、根の先を探す

    歯の中にマチバリの様な器具を入れて、歯の中から根の先を探します。

    歯は工業製品では無いので、根の先の孔が細くなっていたり、根の先で根が曲がっている場合も多く、奥歯の場合は簡単に見つからない事が大多数です。顕微鏡を見ながら注意深く見つけます。歯の根の数は、前歯では1つ。奥歯は3〜4本ですので、奥歯は前歯の3から4倍以上の手間がかかります。

    3、根の拡大 歯髄を除去した空洞を器具(ファイルとかリーマーと言う手で使う器具から、電動で回転するファイル類)を使って拡大します。
    4、根の中の洗浄 根管の中に医療用次亜塩素酸等を周囲にこぼさないように入れて殺菌します。EDTAと言う溶液で、ミクロン単位の歯の削り屑も取ります
    5、根管充填 歯髄の中に腐らないゴムの様なガッターパーチャ+セメントで根の先を緊密に充填します(根管充填) その際に重要なのは、根の先(根先孔)を塞ぐ事が最重要です。
    6、支台築造 被せるための土台を作ります。前歯の様に、あまりにも健全な歯の部分が多かった場合は、樹脂を詰めて終了する場合も有ります。
    7、被せます

    色々な素材を使って、被せます。

ステップを細かく説明します。

 

 

根の先を探す

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歯を削って、歯髄を露出させてから、ファイルと言う器具を根管に挿入して根の先を探します。

マイクロスコープを使っても見えるのは入口だけですのであとは手探りです。

前歯の根は真っ直ぐが多いですが、奥歯は曲がっています。よって段差が付かないように、注意深く根の中にファイルを進めて行って、根の先を発見します。

根の先を発見し、根の長さを測定するのには、電気的根管長測定器と言う日本人が発明した測定器具を使います。

根管形成

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歯を安定した状態で保つ為には、根っこの先の先をきっちりガッターバーチャを詰めこむ事です。ところが、!歯髄が入っていた空洞の歯髄腔は、細かったり 蛇行している事が多いからです。それをきっちり広げて詰めやすくする事を根管形成と言います。(下の図は模式図です。こんなに寸胴 には実際にはしません。)

以前は、手作業が主体でしたが、現在では超音波による切削と回転系の切削器具(ニッケルチタンファイル)を使う場合もあります。


根管充填

きっちり拡大した歯髄があった場所(歯髄腔)に人工物を詰めこむことを言います。
詰める材料は、後で固まる流動性の有るゲル状のものを詰めこむ方法と、固形物を詰めこむ場合があります。主流は、固形物で、なかでもガッターパーチャと言う物質が一般的です。これは粘りの有る物体で、熱や、ユーカリ油で軟化します。ここでは、これを用いた根管充填について説明します。以前は、ガッターパーチャ単独で充填するテクニックも有りましたが、現在は、ガッタパーチャにセメントをつけて充填するのが普通です。

 


根管充填には、詰め方により2つの方法があります。

側方加圧充填(ラテラルコンデンセーション)

 

 

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1本の太いガッターバーチャで出来た細長い物(メインポイント)を詰めこんで、それを器具で横によせて、その隙間に細いガッターパーチャのポイント(アクセサリーポイント)を押しこんで行く方法。比較的簡単ですが、加圧とは言ってもそんなに圧力はかかりにくい為に根っこの先に緊密には充填されない場合が多いです。それを補う為に、セメント様な物をつけて詰めます。最大の欠点は、根っこの先に有る枝分かれした根管には充填材は入りにくいです。(セメントは入ります)。利点は、垂直加根充法よりは、歯を削る量は少ない事です。つまり歯の強度を落としにくい事です。根の先が不規則な形や、最初から根の中が太い根管には向きません。

    垂直加圧根充 バーティカルコンデンセーション オピアン法

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この方法は、熱と薬剤で軟化したガッターバーチャポイントを分割して、少しずつ挿入して加圧して詰め足して行く方法です。この方法は、何と言っても根管形成をばっちりと行なっておかないとなりません。そして根管の形態も、綺麗な曲線を描いた、スムーズな形態にする必要があります。ただ、根の中の壁の切削量は多くなり気味なので、湾曲した大臼歯には向jかない場合が有ります。又、長い犬歯にも向きません。どちらかと言う根先の開いた前歯部や、どうしても治りにくい再根管治療に適用します。

    垂直加圧根充  (Continuous wave technique )

ラテラルと、バーティカルの融合です。根管形成は、規格化されたファイルを用い根管形成をします。規格化されたドリルで削って、そのドリルと同じ形態をしたガッターパーチャポイントをシーラー(セメント)と共に充填し加圧し、さらにヒートプラガーと言う瞬間的に200度になる器具を根管内に挿入して、ガッタパーチャを暖め、連続的なウェーブを起こして根管内を緊密に充填する方法です。米国の根管治療の専門医ではこの方法が主流です。但し、根管がもともと太い場合や、根尖孔が大きい場合は不向きな場合があります。当院でも、保険外の根管治療(スーパー根管治療)ではこの方法を使う場合もあります。

根管充填後のレントゲン

endxr22.JPG 左写真は当院例。右写真の赤矢印は当院の治療。根っこの先まで充填できている。青矢印は他医院での治療。点線の部分が足りないです。ただし、批判するつもりは毛頭ありません。

日本の保険診療の根管治療がかかえる問題点

先進国で、インプラント1本よりも、根管治療が安い国は日本だけと言われています。 

米国では大臼歯の根管治療は12万円〜30万円程度と言われていますが、何と日本では約9千円程度です。日本人は器用ですが、いくらなんでもこれじゃ厳しいのです。そこで起こってくるのが、根管治療にまつわるトラブルです。詳しくは述べませんが沢山あります。

当院では、通常の保険診療の根管治療も行っておりますが、より精度を求めた根管治療(スーパー根管治療を行っております)。スーパー根管治療はCTによる立体的な画像診断を行った後にマイクロスコープ、ラバーダムを用いて治療します。スーパー根管治療の詳細はこちら

外科的根管治療

根っこの先は拡大鏡で見ますと小さい穴があいており、そこから神経や血管が歯の中にはいっております。逆に、歯の中の歯髄が細菌感染を起こして壊死してしまいますと、細菌が根っこの先(根尖といいます)から細菌が周囲に出て行って、歯の周囲に炎症を起こします。神経をとったはずの歯が噛むと痛いものの多くはこの原因です。そうしない為に行なうのが根管充填です。ただ、ここで難しいのは、いくらきっちり垂直加圧根充をしても数パーセント位は何年かして、症状が出てくる場合が有ります。何故でしょうか。それは、きっちり詰めても顕微鏡的なレベルだとどうなのかと言う問題と、人工物で根っこの先を詰めた歯を生態が受け入れてくれるかの問題が有るのです。それはある程度、個人的な感受性や免疫状態も関係あると言われております。

又、最近では、根の先に細菌がバイオフィルムと言う、バリアーを形成してしまい消毒剤や抗生 物質に対して抵抗性を持つことが分かってきています。この場合は、外科的にソウハ等をしない と治癒しません。(外科的根管治療)

 

 

根の先に膿がたまる

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根っこの先にのう胞を生じた歯。きっちりとした根管充填をしていない歯に良く見られる病変です。

レントゲンを撮ると周囲より黒く抜けて見えます。つまり骨が吸収してしまった状態です。

以前は、根尖病巣と呼びましたが、現在では根尖病変と呼びます。

 

根が折れる(歯根破折)

どうしても治りにくい根管治療の場合、結果的に根が折れていたのが原因の場合も有ります。この歯根破折はとても多いです。それは、昭和の終わりの頃は、根の治療をした後に金属の土台を盛んに使った時期があります。その金属の土台が楔(クサビ)の様な作用をして歯の根が折れてしまっています。この場合は、抜歯が避けられない場合が多いです。

一番良いのは、生きた歯髄が有る事です。つまり痛みを経験した事の無い歯です。定期検診を受けてそうなる前に治療を受ける習慣をつけましょう。

 

根管治療の成功率 (某大学の資料による)

抜髄処置(感染した歯髄を除去して充填) 95%以上

 

感染根管処置(歯髄が壊死してしまって放置しておいた場合の歯)

85%程度
再度の根管治療 70%前後

触らない方がよい場合もあります。

根尖病変 根尖病変

レントゲンを撮ってみますと、神経を取った歯の場合、かなりの方に根先病変は存在します。でも、痛み等の症状が無ければ、いじらない方が良い場合が多いです。特に、下顎の臼歯部はいじらないほうがよいです。 治療と言わないで、いじると言うのは、まさに壊してしまうからです。触らなければあと何年も使えた歯が、いじった挙句に抜歯となってしまうからです。上記の表にも書いてある通り再度の根管治療の成功率は70%、つまり30%に不具合が生じてしまうのです。どうしてその様ななるかと言うと、昔に詰めた金属や充填材を外す為には、どうしても周囲を削ってしまう事や、根尖病変が有るものの安定している状態を崩してしまうからです。

 

私は、この様な根尖病変を、経過観察している患者さんが多数おりますが、殆ど変化の無い場合が多いです。もしも、症状が出てしまったらそれから治療しても遅くはありません。ただ、長年、何の症状も無かった根尖病変の有る歯に症状が出た場合、多くは歯根にヒビが入ったり折れたりした変化が生じた場合が多いです。その様な場合は、残念ながら抜歯の事が多いです。

暫くぶりに歯科医院に検診に行って、レントゲンで根の先に影を指摘され、いじくられた挙句に抜歯を宣告されてから当院を受診される方が沢山いらっしゃいます。いじられなければ、もっと長く使えたのに、残念ですね。根尖病変の存在はお知らせするものの触らないのも重要と言えましょう。ただし、経過観察をしておくことは大事です。

 

 

 

 

この様に、根管治療は非常にデリケートです。そして日本の場合は、諸外国から比べてあまりにも低い診療報酬もあり、米国に比べて20年は遅れていると言われております。ですから、予防を重視する歯科医院におかかりになって、定期健診をお受けになり、この様な根管治療になるような歯を未然に防ぐ必要があります。不適当な根管治療が多くのインプラント症例を生んでいるのも確かです。

追記 2011年より難治性の根先性歯周炎(治りにくい、根の治療)について歯科用CTでの立体的な診断が健康保険で可能になりました。これは、治療を受ける患者さん、治療を行う歯科医師にとって大朗報です。費用は3割のご負担で3500円程度です。(但し、どの様な根の治療でも保険適応になるわけではございません。)

 

 




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